Interés Académico, Científico y Profesional

Necesidades y demandas de la población: desafíos en la atención a la cronicidad y dependencia.

En las últimas décadas se está produciendo un importante cambio en el perfil sociodemográfico de la población a nivel nacional e internacional, entre los que cabe destacar el aumento de la esperanza de vida y que conlleva un aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas y mayores niveles de dependencia.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su informe del año 2008 destaca que estos cambios provocan importantes consecuencias en los servicios sanitarios, que en muchas ocasiones son incapaces de dar respuestas a las actuales demandas de los ciudadanos (1).

Según el Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas (PAAIPEC) (2012-16) elaborado por la Junta de Andalucía, el 45.6 % de la población mayor de 16 años en Andalucía padece un proceso crónico y el 22 %, dos o más (2). Del mismo modo, en los últimos cincuenta años se ha producido un incremento progresivo de la edad media de la población, llegando a triplicar el número de personas mayores de 64 años (3). En la comunidad andaluza existían 725 395 personas con discapacidad, de las que 424 921 sufren dependencia (58.6 %). De éstas, se estima que 415 667 tienen 65 años o más. La población andaluza en situación potencial de dependencia es del 8.3 %, más de la mitad está en situación real de dependencia y el 90 % tiene más de 64 años. Estas situaciones provocan una continua demanda de cuidados, a lo que se le une una menor disponibilidad de personas que cuidan dentro del entorno familiar (4).

Atender la cronicidad y la dependencia asociada a ella excede los límites tradicionales de la atención a la salud. El objetivo debe reorientarse hacia las necesidades de adaptación al entorno de las personas dependientes, de manera que sean capaces de tomar sus propias decisiones y desarrollar un proceso vital lo más pleno y satisfactorio posible teniendo en cuenta sus condiciones de salud. De este modo, la cronicidad, más allá de la enfermedad crónica, debe considerarse un fenómeno complejo que requiere intervenciones también más complejas.

Las Enfermeras de Práctica Avanzada: contextualización y recorrido histórico

En este contexto, y según se deriva de las tendencias internacionales, para conseguir una atención sanitaria ágil, eficiente y de calidad resulta imprescindible reorientar la estructura organizativa existente y establecer los mecanismos adecuados para satisfacer las necesidades de la población a través de una redefinición de las competencias profesionales, en términos de capacitación y de responsabilidades, donde los profesionales de Enfermería ofrecen una gran potencialidad para mantener un cuidado continuo e integral, especialmente en el seguimiento de los procesos crónicos (5).

El Consejo Internacional de Enfermería definió en 2002 la Enfermería de Práctica Avanzada (EPA) como una enfermera graduada universitaria que ha adquirido un conocimiento experto, habilidades complejas en la toma de decisiones y competencia clínica para expandir su práctica, cuyas características están configuradas por el contexto y el país en el que está acreditada para ejercer (6). Como nivel de entrada en este perfil profesional se recomienda formación de postgrado de alto nivel (máster o doctorado), con programas formativos estructurados, reconocidos y acreditados y un sistema formal de regulación, acreditación, registro, certificación y de credenciales. Esta enfermera puede desarrollar sus funciones en el ámbito clínico centrado en la atención al paciente, la gestión y la consultoría clínica, gestora y de investigación. En los países en los que se ha implantado plenamente se le reconoce por su rol avanzado y autónomo, su gestión propia de la cartera de pacientes, ser consultora dentro y fuera de su disciplina y llegar a ser incluso puerta de acceso al sistema sanitario (7, 8).

Los modelos de EPA están avalados por la trayectoria de países como EE.UU., Canadá, Reino Unido, Australia, Bélgica e Irlanda, entre otros, con un amplio, aunque desigual, grado de desarrollo. La aparición de estos nuevos roles ha estado condicionada por el contexto histórico de cada país, en función de su situación político-económica, social y sanitaria. Inicialmente, la EPA surgió como alternativa a la falta de médicos, como respuesta a las crecientes demandas de la población y, más recientemente, como fórmula a la búsqueda de sistemas organizativos más costo-efectivos y que garanticen la accesibilidad de los usuarios a unos servicios ágiles, coordinados y de calidad (9-11).

Así, en EE.UU. la EPA está reconocida y regularizada desde 2008, debiendo haber cumplido un programa formativo de postgrado acreditado que le capacita para uno de los cuatro perfiles o niveles reconocidos (7). En el caso de Canadá la EPA se considera como un nivel avanzado de práctica clínica enfermera que obtiene el máximo de rendimiento de su preparación mediante formación de grado; tiene un profundo conocimiento de la Enfermería y del análisis y síntesis de la evidencia científica; integra la comprensión, interpretación y aplicación de la teoría y la investigación en Enfermería (8); participa en el desarrollo y avance del conocimiento enfermero y de la profesión en su conjunto (12).

En Europa quizá el modelo más desarrollado sea el británico, cuyo sistema sanitario guarda muchas similitudes con el nuestro. La formación de estas enfermeras debe ser como mínimo de nivel de máster y el Royal College of Nursing ha propuesto estándares para las instituciones educativas que oferten estas titulaciones (13-15).

En nuestro país el modelo de enfermeras gestoras de casos es un referente de la enfermería de práctica avanzada, con características comunes a los modelos de otros países, aunque la regulación de su formación y su desempeño está siendo objeto de consideración en la actualidad en algunas comunidades como Andalucía (16, 17).

Marco competencial y desempeño profesional

Las distintas figuras de Enfermeras de Práctica Avanzada toman como base 4 ejes fundamentales de desempeño profesional: clínica avanzada, gestión clínica, docencia e investigación (18).

Clínica avanzada

La EPA puede actuar como primer contacto del usuario con el sistema a través de atención telefónica, consultas de urgencias o consultas programadas para pacientes con problemas de salud crónicos de baja complejidad o situaciones que requieran una mayor experticia. Una gran proporción de la actividad clínico-asistencial de la EPA se centra en promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de enfermedades, tanto de forma oportunista como en el proceso de diagnóstico y seguimiento de enfermedades crónicas.

Gestión

Dentro del contexto organizativo, la EPA basa su modelo de atención en la gestión de casos, a través del cual se crea un nuevo circuito de atención que permite la derivación a otros profesionales sanitarios y viceversa. Asimismo, desempeña un importante papel de coordinación y comunicación interniveles sirviendo de enlace entre la atención primaria, la hospitalaria y el ámbito sociosanitario.

Docencia

La EPA contempla una importante labor docente que incluye la participación activa en la formación continuada junto con otros miembros del equipo.

Investigación

La investigación aplicada constituye un elemento esencial de la EPA. Actúa como facilitadora de la introducción de la evidencia científica participando en la interpretación de recomendaciones basadas en la evidencia, la elaboración de protocolos y guías de práctica clínica y el diseño de indicadores y estándares de calidad. Además, contribuye a la realización de auditorías y benchmarking, y a la identificación de áreas de mejora en la práctica relacionadas con la seguridad del paciente y con los sistemas de calidad.

Aportaciones de la EPA en el manejo del paciente crónico y en situación de dependencia

Las principales aportaciones de la EPA en el manejo del paciente con problemas crónicos de salud y en situación de dependencia podrían clasificarse en 3 grandes apartados:

Resultados en salud

La introducción de la EPA supone un impacto en el seguimiento de pacientes con problemas crónicos de salud. Existe consenso en la mejora del control de la diabetes y la hipertensión, y de los factores de riesgo asociados (19, 20). En los procesos respiratorios, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el asma, se destaca un mayor control de los síntomas y disminución de las exacerbaciones, aunque no siempre los resultados son concluyentes (21-23). Otros autores destacan su utilidad y valor añadido en pacientes frágiles o con alto nivel de dependencia (24-25). Cabría destacar que la EPA en Atención Primaria muestra capacidad para dar respuesta a la demanda satisfactoriamente, obteniendo unos altos niveles de satisfacción, unidos a una atención más personalizada, a la provisión de información y a una mayor dedicación en el tiempo de consulta (26,27).

Coordinación y trabajo en equipo

La EPA amplía los límites tradicionales de desempeño profesional para incluir aspectos clínicos avanzados, de gestión, liderazgo, educadores, facilitadores, entrenadores, y actúa como defensora e interlocutora de los pacientes, agente dinamizador y evaluador de los estándares de calidad y de los aspectos relacionados con la seguridad del paciente, aportando una mayor cohesión dentro del equipo sanitario.

Este nuevo modelo organizativo permite mejorar el acceso de los usuarios a los servicios sanitarios a través de las distintas puertas de entrada, y, en consecuencia, reducir potencialmente los costes derivados de la falta de eficiencia (11, 28).

Satisfacción de los pacientes y calidad de los servicios

La revisión sistemática realizada por Horrocks et al. pone de manifiesto las aportaciones cualitativas y cuantitativas de los servicios prestados por las EPA en Atención Primaria (29) en términos de nivel de satisfacción de los pacientes, estado de salud, coste y proceso de atención.

Pertinencia de la propuesta formativa

La evidencia a nivel internacional pone de manifiesto la imperiosa necesidad de incorporar nuevos modelos de EPA para mejorar la atención a los pacientes, especialmente en los procesos crónicos. Todos los países coinciden al establecer los puntos clave de la práctica avanzada conjugando el conocimiento clínico avanzado, la gestión y el liderazgo con una base científica y una adecuada formación a nivel de máster, según recomiendan los organismos internacionales.

Por todo ello es preciso establecer líneas formativas que converjan con las regulaciones normativas existentes, de manera que se puedan desarrollar este tipo de modelos que proporcionan una mejor gestión de casos en la cronicidad y la dependencia, puesto que se ha demostrado su contribución a la mejora de salud y calidad de vida de los pacientes, la mejora de la calidad de los servicios y costo-eficiencia de las intervenciones, una mayor cohesión de los equipos asistenciales y, por supuesto, que todo ello contribuya a la sostenibilidad del sistema sanitario y a la satisfacción de los usuarios (30-32).

Con este máster se pretende ofrecer una formación específica para la Enfermería de Práctica Avanzada en cronicidad y dependencia como fenómenos complejos y multidimensionales, que debe integrar las perspectivas social y sanitaria en la atención integral del paciente crónico y su familia. A pesar de la alta prevalencia de la cronicidad antes señalada (2, 3), y de que la necesidad de cuidados avanzados en cronicidad y dependencia se recoge en varios documentos y planes estratégicos de la Junta de Andalucía (2, 33-35) no existe en nuestra comunidad ningún Máster Universitario que ofrezca una formación integral y específica en este ámbito. Únicamente la Universidad de Cádiz imparte un máster en Práctica Avanzada en Enfermería, muy orientado a la gestión e investigación y sin contenidos específicos en cronicidad y dependencia.

Se pretende, por tanto, con esta oferta formativa, dar respuesta a las necesidades de la población, del sistema sanitario y de los propios profesionales de la salud que requieren de competencias avanzadas para prestar una atención de calidad a personas con procesos crónicos y en situaciones de dependencia (36).

En el desarrollo de esta propuesta se han considerado las recomendaciones sobre necesidades de formación realizadas por Instituciones Internacionales como la Organización Mundial de la Salud, el Consejo Internacional de Enfermeras y las propuestas formativas de Instituciones Universitarias internacionales (Universidades de Southampton y Manchester en el Reino Unido y de Sidney en Australia) y españolas (Universidades de Navarra, Madrid, León y Barcelona). También se han tenido en cuenta las directrices emanadas de la Estrategia de Cuidados (PICUIDA) de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (2015) (34) y del I Plan Andaluz de Promoción de la Autonomía Personal y Prevención de la Dependencia de la Consejería de Igualdad y Políticas Sociales (35).

La población a la que va destinado este máster estaría compuesta principalmente por los egresados de las titulaciones del Grado en Enfermería (aproximadamente 120 cada curso en la Universidad de Huelva). El carácter semipresencial del máster favorecería la participación de estudiantes procedentes de otras universidades andaluzas, del resto del estado o incluso internacionales. En la actualidad, la Facultad de Enfermería no dispone dentro de la oferta formativa de posgrado de una titulación de máster oficial. La implantación del máster propuesto vendría a complementar y diversificar la oferta de estudios oficiales de máster de la Universidad de Huelva, particularmente en la rama de Ciencias de la Salud que solo cuenta con dos titulaciones en la actualidad (Psicología General Sanitaria y Prevención de Riesgos Laborales).

Adecuación de los objetivos, orientación del título e integración en los estudios de Grado y Doctorado.

Esta propuesta de Máster supone, por una parte, la base formativa de un rol avanzado que ya se integra dentro del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) y, por otra parte, la capacitación en investigación necesaria como vía de acceso al Doctorado y al desarrollo de una mayor capacitación en investigación en la práctica clínica.

Su desarrollo supondría dar continuidad a los programas formativos de la Titulación de Enfermería, completando así el itinerario de Grado, Máster y Doctorado en Ciencias de la Salud de la Universidad de Huelva.

REFERENCIAS

1. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2008: La atención primaria de salud, más necesaria que nunca. Ginebra: OMS; 2008 [consultado 11 Dic 2013]. Disponible en: http://www.who.int/whr/2008/es.
2. Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas (PAAIPEC). Disponible en: http://www.opimec.org/comunidades-de-practica/plan-andaluz-de-atencion-a-personas-con-enfermedades-cronicas/documentos/2281/. Consultado el 12 de diciembre de 2016.
3. Valle C. El envejecimiento demográfico en Andalucía y las características sociodemográficas de la población mayor de 64 años. Barcelona, Centre d’Estudis Dèmografics. 2005.
4. Consejería de Economía, Innovación y Ciencia. Instituto de Estadística y Cartografía de Andalucía (IECA). Estudio “Discapacidad y dependencia en Andalucía” (DDA) 2012. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/institutodeestadisticaycartografia/estudios/discapacidad/discapacidad.pdfConsultado el 13 de diciembre de 2016.
5. Goodman C, Morales-Asencio JM, de la Torre-Aboki J. La contribución de la enfermera de Práctica Avanzada como respuesta a las necesidades cambiantes de salud de la población. Metas Enferm. 2013;16:20-5.
6. International Council of Nurses. Nurse practitioner/advanced practice nurse: Definition and characteristics. Ginebra: ICN;2008.
7. Gómez-Salgado J. Hacia la excelencia mediante la evidencia: reflexiones sobre la necesaria incorporación de la investigación en el desarrollo competencial de la enfermería. Enferm Docente 2010; 91: 2-4.
8. Canadian Nurses Association (CNA). Advanced Nursing Practice. A National Framework [Sitio web]. Ottawa, ON: Canadian Nurses Association (CNA); 2008. Disponible en: http://www.cnaaiic.ca/CNA/documents/pdf/publications/ANP_National_Framework_e.pdf. Consultado el 11 de diciembre de 2016.
9. Ramírez García P, Hernández Vián O, Sáenz de Ormijana Hernández A, Reguera Alonso AI, Meneses Jiménez MT. Enfermería de práctica avanzada: historia y definición. Enferm Clin.2002;12:286---9.7.
10. Goulet C, Lauzon S, Ricard N. Enfermería de práctica avanzada: un tesoro oculto. Enferm Clin. 2003;13:48-52.
11. Delamaire M, Lafortune G. Nurses in advanced roles. A description and evaluation of experiences in 12 developed countries. OECD Health Working Papers No. 54, OECD Publishing; 2008[consultado 20 Oct 2013]. Disponible en: http://search.oecd.org/officialdocuments/displaydocumentpdf/?cote=delsa/hea/wd/hwp%282010%295&doclanguage=en9.
12. Association of Advanced Nursing Practice Educators UK (AANPE UK). About us [Sitio web]. AANPE UK; 2012. Disponible en: http://www.aanpe.org/AboutAANPEUK/tabid/464/language/en-US/Default.aspx. Consultado el 9 de diciembre de 2016.
13. Royal College of Nursing. Advanced nurse practitioners. A RCN guide to the advanced nurse practitioner role competencies and program accreditation. London: RCN; 2012.
14. University of Edinburgh. Master in Science of Advanced Nursing Practice [Sitio web]. 2011. Disponible en: http://www.ed.ac.uk/schools-departments/health/nursing-studies/postgraduate/msc-advancing-nursing-practice. Consultado el 10 de diciembre de 2016.
15. Blackmore, C Craig, Edwards, Jordan W, Searles, Carly, Wechter, Debra, Mecklenburg, Robert, Kaplan, Gary S. Nurse practitioner-staffed clinic at Virginia Mason improves care and lowers costs for women with benign breast conditions. Health affairs (Project Hope), 01/2013, Volume 32, Issue 1.
16. Estrategia de Cuidados de Andalucía. Desarrollo competencial en el modelo de gestión de casos del SSPA. Consejería de Salud. Junta de Andalucía; 2014. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=../../contenidos/gestioncalidad/DesarrolloCompetencial.pdf
17. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Manual de Competencias Profesionales. Enfermero Gestor de Casos. Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales. Junta de Andalucía; 2015. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/wp-content/uploads/2015/09/ME-1-83-03-Manual-de-Competencias-Enfermero-Gestor-Casos.pdf
18. Ball J. Maxi nurses. Advanced and specialist nursing roles. Results from a survey of RCN members in advanced and specialist nursing roles. London: RCN; 2005.23.
19. Gabbay R, Lendel I, Saleem T, Shaeffer G, Adelman A, Mauger D, et al. Nurse case management improves blood pressure, emotional distress and diabetes complication screening. Diabetes Res Clin Pract. 2006; 71:28-35.27.
20. Ishani A, Greer N, Taylor B, Kubes L, Cole P, Atwood M, et al. Effect of nurse case management compared with usual care on controlling cardiovascular risk factors in patients with diabetes: A randomized controlled trial. Diabetes Care. 2011; 34:1689-94.
21. Kuethe MC, Vaessen-Verberne AA, Elbers RG, van Aalderen WM. Nurse versus physician-led care for the management of asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2013;28. CD009296.
22. Spencer P, Hanania NA. Optimizing safety of COPD treatments: Role of the nurse practitioner. J Multidiscip Healthc.2013;6:53---63.30.
23. Taylor SJ, Candy B, Bryar RM, Ramsay J, Vrijhoef HJM, Esmond G, et al. Effectiveness of innovations in nurse led chronic disease management for patients with chronic obstructive pulmonary disease: Systematic review of evidence. BMJ.2005;331:485.31.
24. Chouinard MC, Hudon C, Dubois MF, Roberge P, Loignon C, Tchouaket E, et al. Case management and self-management support for frequent users with chronic disease in primary care: A pragmatic randomized controlled trial. BMC Health Serv Res. 2013;13:49.32.
25. Oeseburg B, Wynia K, Middel B, Reijneveld S. Effects of case management for frail older people or those with chronic illness: A systematic review. Nurs Res. 2009; 58:201-10.
26. Horrocks S, Anderson E, Salisbury C. Systematic review of whether nurse practitioners working in primary care can provide equivalent care to doctors. BMJ. 2002; 324:819-23.
27. Kinnersley P, Anderson E, Parry K, Clement J, Archard L, Turton P, et al. Randomised controlled trial of nurse practitioner versus general practitioner care for patients requesting ‘‘same day’’ consultations in Primary Care. BMJ. 2000; 320:1043-8.
28. Hernández Yáñez JF. Enfermería frente al espejo: mitos y realidades. Documento de Trabajo 162. Fundación Alternativas,2010 [consultado 22 Oct 2013]. Disponible en: http://www.falternativas.org/laboratory/documentos/documentos-de-trabajo/la-enfermeria-frente-al-espejo-mitos-y-realidades
29. Horrocks S, Anderson E, Salisbury C. Systematic review of whet-her nurse practitioners working in primary care can provide equivalent care to doctors. BMJ. 2002;324:819---23.34.
30. Maten‐Speksnijder, A, Grypdonck, M, Pool, A, Meurs, P, Staa, A.L A literature review of the Dutch debate on the nurse practitioner role: efficiency vs. professional development. International Nursing Review, 03/2014, Volume 61, Issue 1.
31. Camacho-Bejarano R, Rodríguez-Gómez S, Gómez Salgado J, Lima-Serrano M, Padín-López S. Calidad, accesibilidad y sostenibilidad: Claves para la Enfermería de Práctica Avanzada en España. Enferm Clin, 2015; 25(5), 221-222.
32. Appleby C, Camacho-Bejarano R. Retos y oportunidades: contribución de la Enfermera de Práctica Avanzada en la Cronicidad. Aprendiendo de las experiencias. Enferm Clin 2014; 24(1): 90-8.
33. Alguacil-Herrero MD, Álvarez-Tello M, Barón-Franco B, Cabrera-León A, Díaz-Borrego Horcajo J, Díaz-Martínez A, et al. Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con enfermedades crónicas. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2012/2016.
34. Nieves Lafuente Robles et al. Estrategia de Cuidados de Andalucía: nuevos retos en el cuidado de la ciudadanía. Consejería de Salud: Servicio Andaluz de Salud. Sevilla, 2015.
35. Plan Andaluz de Promoción de la Autonomía Personal y Prevención de la Dependencia (2016-2020).Consejería de Igualdad y Políticas Sociales. Sevilla, 2016.
36. Rodríguez-Gómez S, Camacho-Bejarano R, Lima-Serrano M, Padín-López S, Gómez-Salgado J. Soñar con otros mundos. Enferm Clin, 2015; 25: 291-295.